(行政復議機關(guān)) :
我(單位)對 (被申請人) 作出的(具體行政行為) 不服提出行政復議申請,因 (撤回申請的事由) ,現(xiàn)申請撤回該行政復議申請。
申請人: (簽名或者蓋章)
(申請日期) 年 月 日